メンズ問診票

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お客様情報

氏名

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年代
10代20代30代40代50代60代以上

髪について

髪の衰えを感じていますか？
すごく感じているやや感じている感じていない

どれくらい前から感じましたか？
10年以上前5年以内2年以内

気になり出したきっかけは何ですか？
鏡を見てシャンプーの時ブラシに抜け毛が付く他人に指摘された枕などに抜け毛が付く

髪の状態で気になるところはありますか？（複数選択できます。）
白髪ボリューム細毛抜け毛薄毛生え際頭頂部

改善の希望はありますか？
強くある少しあるない

その他気になるところをご入力ください。

頭皮について

頭皮に悩みはありますか
ベタつきカサつきフケかゆみ頭皮のにおいない

頭皮に湿疹や傷はありますか？
ある少しない

頭皮は乾性？ 脂性？
乾性脂性どちらでもない

その他気になるところをご入力ください。

ヘアケア育毛について

今まで発毛・育毛プログラムを受けたことがありますか？
あるない

あると答えた方のみお答えください。

効果はありましたか？
はい分からないいいえ

現在も続けていますか？
はいいいえ

それは再生美容医療（リバースエイジング）でしたか？
はいいいえ

その他気になるところをご入力ください。

アンケートにご協力ありがとうございました。