問診票

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お客様情報

氏名

電話番号

お客様メールアドレス

性別
女性男性

年代
10代20代30代40代50代60代以上

髪について

髪の衰えを感じていますか？
すごく感じているやや感じている感じていない

気になり出したきっかけは何ですか？
髪がうまくまとまらなくなった髪が立ち上がりがなくなった髪が傷みやすくなった地肌が透けてみえるようになった抜け毛が増えた

どれくらい前から感じましたか？
10年以上前5年以内2年以内

改善の希望はありますか？
強くある少しあるない

髪の状態で気になるところはありますか？（複数選択できます。）
白髪癖うねりパサつきツヤ傷み広がりボリューム抜け毛薄毛細毛

その他気になるところをご入力ください。

頭皮について

頭皮のたわみはありますか？
ある少しない

頭皮に湿疹や傷はありますか？
ある少しない

頭皮は乾性？ 脂性？
乾性脂性どちらでもない

その他気になるところをご入力ください。

ヘアケア育毛について

今まで発毛・育毛プログラムを受けたことがありますか？
あるない

あると答えた方のみお答えください。

効果はありましたか？
はい分からないいいえ

現在も続けていますか？
はいいいえ

それは再生美容医療（リバースエイジング）でしたか？
はいいいえ

その他気になるところをご入力ください。

アンケートにご協力ありがとうございました。